Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия




Скачать 324.92 Kb.
НазваниеТактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
страница1/3
ГОЛОВИН Евгений Александрович
Дата конвертации27.03.2013
Размер324.92 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3


На правах рукописи

ГОЛОВИН Евгений Александрович

ТАКТИКА ХИРУРГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ФИБРОЗНО-МЫШЕЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ

ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

14.01.17 – хирургия

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Самара, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».



Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич
Ведущая организация – ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Защита состоится «___» ____________ 2010г. в ____часов

на заседании диссертационного совета Д.208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г.Самара, пр.Карла Маркса, 165«б»)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан «___» ____________ 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИсТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы исследования

В России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, 30-ти суточная летальность при которых достигает 35%. От 40 до 60% больных после инсульта становятся инвалидами, а полностью трудоспособность восстанавливается лишь у 10%. Известно, что более 80% инсультов – инсульты ишемического происхождения. (Гусев Е.И. и соавт., 2000, Суслина З.А. и соавт., 2006).

Причиной острого нарушения мозгового кровообращения ишемического характера чаще всего являются облитерирующие заболевания магистральных артерий головного мозга (Скворцова В. И. и соавт., 2005).

Основными причинами поражения брахиоцефальных артерий, приводящими к ишемии мозга, являются атеросклероз (до 90%), патологическая извитость ветвей дуги аорты (от 10 до 43%), неспецифический аортоартериит (до 2,27%), фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД), экстравазальная компрессия артерий, постлучевые стенозы сонных артерий, травматическое повреждение, спонтанное расслоение брахиоцефальных артерий и другие (Покровский А.В., 2003, 2004; Пирцхалаишвили З.К. и соавт., 2006).

ФМД сонных артерий выявляется у 0,14 – 5,3% больных с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности (Покровский А.В., 2004; Вачёв А.Н. и соавт., 2009; Puri V. и соавт., 1999; Arning C. и соавт., 2004; Arsene D. и соавт., 2005; Stahlfeld K.R. и соавт., 2007). У 50-63% больных ФМД внутренней сонной артерии (ВСА) клинически проявляется развитием очаговой неврологической симптоматики (DiFazio M. и соавт., 2000; Tripathi M. и соавт., 2001; Vajnar J., 2007). Манифестация заболевания наступает чаще всего в трудоспособном возрасте (40-50 лет) (Покровский А.В., 2004; Furie D.M. и соавт., 1994).

Ввиду относительно редкой встречаемости ФМД многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения данной патологии остаются в настоящее время спорными.

Так, дискутируется вопрос о способах лечения больных с ФМД внутренней сонной артерии. Считается, что обязательной составляющей консервативного лечения пациентов с ФМД ВСА должен быть прием дезагрегантов (Zurin A.A. и соавт., 1997; Leary M.C. и соавт., 2004). При этом, как правило, рекомендуется сочетание дезагрегантов с блокаторами кальциевых каналов (Pascual-Castroviejo I. и соавт., 2002), с антикоагулянтами (Виберс Д.О. и соавт., 2005), с урокиназой и гормональной терапией (Fujimoto S. и соавт., 1987). Несмотря на то, что отдельные авторы связывали развитие ФМД с синдромом системного воспаления (Tripathi M.С. и соавт., 2001; Flores Río de la Loza L.J., 2006), указаний на способы коррекции воспаления нет.

Учитывая, что патологический процесс при ФМД поражает ВСА вплоть до основания черепа, дискутируется вопрос и о доступе к ВСА при её ФМД. Поэтому для адекватного выделения всей измененной ВСА выполняют вывихивание (Rhee R.Y. и соавт., 1996) или остеотомию нижней челюсти (Welsh P. и соавт., 1981), скусывание шиловидного отростка (Паулюкас П.А., 1989). Но данные оперативные приемы приводят к увеличению частоты повреждения черепно-мозговых нервов (Фокин Ал.Ан. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н. и соавт., 2005).

Для хирургического лечения больных с ФМД ВСА предлагается применять операции периартериальной симпатэктомии и шейной ганглиоэктомии (Fujimoto S. и соавт., 1987), экстра-интракраниального микроанастомоза (Shimauchi M. и соавт., 1989), каротидной эндартерэктомии (Moreau P. и соавт., 1993; Watanabe S. и соавт., 1993), протезирование ВСА (Белов Ю.В. и соавт., 2004; Покровский А.В., 2004; Van Damme H. и соавт., 1999), ангиопластику ВСА со стентированием (Finsterer J., 2000; Takigami M. и соавт., 2002; Slovut D.P. и соавт., 2005; Olin J.W., 2007; Plouin P.F. и соавт., 2007). При этом четких критериев выбора того или иного вмешательства сегодня не определено.

Таким образом, требуется дальнейшая разработка вопросов консервативного и оперативного лечения больных с ФМД ВСА.

Цель Исследования

Улучшить результаты лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии посредством определения оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования

  1. Определить необходимость обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевоспалительного синдрома и его коррекции в периоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины.

  2. Оптимизировать доступ к сонным артериям у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью при фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии.

  3. Изучить клиническую эффективность хирургического лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.

  4. Выявить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.

  5. Разработать дифференцированный подход в выборе способа реконструкции внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.

Научная новизна работы

Впервые разработан дифференцированный подход к определению вида оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии при её фиброзно-мышечной дисплазии. Это позволило индивидуализировать показания к конкретному выбору операции при фиброзно-мышечной дисплазии. (Патент на изобретение № 2319437, от 20.03.2008г.).

Разработаны технические особенности расширенного доступа к дистальной части внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.

Доказана необходимость обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевопаслительного синдрома и необходимость его коррекции в периоперационном периоде.

Практическая значимость

Обследование пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевоспалительного синдрома в периоперационном периоде позволяет снизить вероятность развития тромбоза и рестеноза сонных артерий после операции, улучшить клинические результаты операции.

Разработанный доступ к дистальной части внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии позволяет адекватно выполнить оперативное вмешательство и снизить вероятность повреждения черепно-мозговых нервов.

Определена четкая последовательность действий хирурга при выявлении у пациента во время операции фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии. Показана необходимость выполнения всем пациентам с фиброзно-мышечной дисплазией периартериальной и химической симпатэктомий. Определены показания к операциям каротидной эндартерэктомии и исправлению извитости сонных артерий, протезирования внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.

Показано, что дилатация ВСА при фиброзно-мышечной дисплазии приводит к увеличению риска развития тромбоза или рестеноза ВСА в послеоперационном периоде.

реализация результатов работы

Пропагандируемый в работе подход к лечению больных с фиброзно-мышечной дисплазией ВСА внедрен в практику отделения хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава». Результаты исследования используются в учебном процессе у студентов 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

апробация работы

Основные положения работы доложены на Аспирантских чтениях «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на научно-практической конференции «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (Санкт-Петербург, 2004), на 16-ой Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (Москва, 2005), на XII, XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009), на 18-ой Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на 21-ой Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам проведенного исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен 1 Патент РФ на изобретение.

Структура и объём работы

Работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 354 источника, в том числе 57 отечественных источников и 297 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 36 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Обоснованность обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией сонных артерий на наличие общевоспалительного синдрома и его коррекции.

  2. Выбор доступа к внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.

  3. Обоснованность дифференцированного подхода к выбору способа реконструкции сонных артерий при фиброзно-мышечной дисплазии.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 83 больных с фиброзно-мышечной дисплазией (ФМД) внутренней сонной артерии (ВСА). Все больные находились на лечении в отделении хирургической ангионеврологии Клиник СамГМУ в период с сентября 1999 года по 2009 год включительно. Из 1593 больных с ишемическим поражением головного мозга, прооперированных за этот период в клинике, ФМД ВСА была выявлена у 83 (5,2%) пациентов. 55 (66%) больным диагноз ФМД был установлен интраоперационно, 28 (34%) больным диагноз был установлен на дооперационном этапе. Среди 83 больных было 45 (54%) женщин и 38 (46%) мужчин (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу




до 40 лет

40- 49 лет

50 – 59 лет

60 – 69 лет

70 лет и старше

мужчины

-

5

21

9

3

женщины

2

14

19

9

1


Средний возраст больных составил 55,28,6 года. Женщин – 53,18,8 года, мужчин – 57,67,9 лет.

Определение степени сосудисто-мозговой недостаточности проводили в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1978) (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по степеням сосудисто-мозговой недостаточности

Степень сосудисто-мозговой недостаточности

Количество больных

I степень

-

II степень

12 (14,5%)

III степень

36 (43,4%)

IV степень

35 (42,1%)

ИТОГО

83 (100%)


У 88% больных ФМД ВСА сочеталась с иной патологией сонных артерий. Сочетание с атеросклеротическим поражением каротидной бифуркации одноименной стороны было выявлено у 59 (71,1%) больных, с патологической извитостью сонных артерий - у 68 (81,9%) больных. Сочетание ФМД ВСА с патологической извитостью и атеросклеротическим поражением каротидной бифуркации было отмечено у 54 (65,0%) пациентов (рисунок 1).




Рисунок 1. Структура поражения сонных артерий у больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.
В исследовании была определена зависимость неудовлетворительных результатов лечения от наличия у больных на момент операции системной общевоспалительной реакции. Для этого в периоперационном периоде больных обследовали на наличие лабораторных показателей воспаления (С-реактивный белок, серомукоид, СОЭ, циркулирующие иммунные комплексы, активность фагоцитоза). По показаниям проводили противовоспалительное лечение. Противовоспалительное лечение включало в себя гормональную пульс-терапию, прием нестероидных противовоспалительных средств и статинов.

Для определения влияния противовоспалительной терапии на результаты лечения все больные были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 30 пациентов. Из них 20 больным противовоспалительная терапия не производилась (пролеченные по 2002г. включительно) и 10 больным (пролеченные после 2002г.) противовоспалительная терапия была противопоказана. Основную группу составили 53 пациента, которым в периоперационном периоде проводилось противовоспалительное лечение (рисунок 2).




Контрольная группа Основная группа

n = 30 n = 53

Рисунок 2. Распределение больных на контрольную и основную группы.


1999г. - 2002г.

n = 28

2003г. - 2009г.

n = 55

Не проводилось противовос-палительное

лечение

n = 20

Противовоспали

тельное лечение

проводилось
n = 8

Не проводилось

противовос-палительное

лечение

n = 10

Противовоспали-

тельное лечение проводилось
n = 45



Средний возраст пациентов контрольной группы составил 51,36,9 лет. Средний возраст пациентов основной группы 56,27,8 лет (t Стьюдента =2,97, р<0,005). Женщин в контрольной группе было 20, мужчин – 10. Женщин в основной группе было 25, мужчин – 28. Статистически значимой разницы в частоте встречаемости сопутствующей патологии и видах выполненных операций у больных основной и контрольной групп не было.

При обследовании пациентов нами применялся следующий комплекс исследований: клиническое и неврологическое обследование, общеклиническое лабораторное обследование и исследование на наличие маркеров системного воспаления, компьютерная офтальмопериметрия, ультразвуковое сканирование на аппаратах «Logic 5/7» (USА), рентгенкотрастная мультипозиционная церебральная ангиография на ангиографе «Siemens Artis», морфологическое исследование иссеченных сегментов артерий. Все полученные данные обрабатывались методами статистического анализа. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между различными группами были достоверными при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 % и более (р < 0,05).
  1   2   3

Похожие:

Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconХирургия расслоения аорты 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
Актуальность проблемы. Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью...
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия icon«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия

Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconРеконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в фгоу впо «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» мо РФ
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconИнформация от 15 июля 2010 г. Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»
Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconПатогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 17 хирургия
Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconРезультаты использования хирургических методов в диагностике и лечении экссудативных перикардитов неясной этиологии 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в Московском городском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (директор...
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconСовременная концепция хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов (14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия)
Диссертация выполнена в Научном Центре Сердечно–сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева рамн
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconАмпутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
...
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconСовершенствование хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в Научно-исследовательской лаборатории хирургии пороков и ишемической болезни сердца Федерального Государственного...
Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconСтруктура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика (по материалам исследования биоптатов, полученных при каротидной эндартерэктомии) 14. 00. 15 патологическая анатомия

Разместите кнопку на своём сайте:
kk.convdocs.org



База данных защищена авторским правом ©kk.convdocs.org 2012-2017
обратиться к администрации
kk.convdocs.org
Главная страница