"Prevención y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodóntica"




Название"Prevención y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodóntica"
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LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS:

Con la práctica iremos mejorando mucho en la localización de la entrada de los conductos. Como regla básica se puede decir que la entrada de los conductos se encuentra debajo de la punta de cada cúspide. Aperturas rácanas dan lugar a muchas dificultades a la hora de encontrar los conductos, pasa el tiempo, el paciente se impacienta, nos ponemos nerviosos, mayor facilidad para dejarse algún conducto, problemas posteriores.
Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no vale pensar "es que ese molar solo tiene dos nervios" cuando en la radiografía inicial estamos viendo claramente que tenemos tres raíces separadas.
Un auxiliar básico que nos ayuda muchísimas veces es la Sonda DG-16 o también llamada a veces "Sonda de Endodoncia" que es una sonda que tiene los dos extremos rectos y afilados y nos permite explorar todo el suelo de la cámara pulpar en busca de algun orificio en el que se clave, mostrándonos así la entrada de algún conducto.

 

PRIMERA LIMA QUE LLEGA AL APICE:

Este es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento de endodoncia. Una vez hemos hecho la apertura y aislado el diente, limpiamos los restos de pulpa cameral que nos queden y vemos la entrada de los conductos. Este momento es vital. Con una lima del 10 o del 15 vamos a cateterizar los conductos, esto es, comprobar que podemos llegar al extremo de los mismos sin ninguna obstrucción. Muchas veces hay restos de pulpa, cristales cálcicos,etc... que si no somos capaces de traspasarlos inicialmente se pueden empaquetar posteriormente no permitiéndonos el acceso al ápice del diente. Con ligeros movimientos de vaiven (¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj y ¼ de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar nuestras limas hasta el punto donde encontremos una ligera resistencia. Normalmente esta sensación la notaremos con una lima del 15 (tiene 150 micras de diámetro en la punta), pues el foramen tiene un diámetro de entre 150-200 micras. La estimación previa que hagamos con la radiografía pre-operatoria nos orientará un poco en este aspecto.
Una vez alcanzado el ápice, con movimientos muy suaves de entrada-salida (impulsión-tracción) iremos "limpiando y dejando el camino abierto" para las siguientes limas.
Todas estas maniobras iniciales tan importantes conviene hacerlas con la cámara llena de EDTA que en este momento inicial estaría actuando como lubricante de las limas. El Edta en este estadío es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buchanan : estas primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeños filetes que se pueden doblar con los movimientos de impulsión-tracción (dentro-fuera) y tender a empaquetarse en los milímetro apicales. El edta hace que esto no ocurra, pues impide que el trozo de pulpa que se ha "fileteado" se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha experiencia en endodoncia quizá nos ayude un poco no poner lubricante hasta que hayamos localizado los conductos y hayamos metido una lima dentro.

 

LONGITUD DE TRABAJO:


Este concepto ha generado muchísima controversia a lo largo de la historia reciente de la endodoncia. ¿Dónde debemos acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha sido formulada muchísimas veces y da lugar a respuestas dispares.

Un sucinto recuerdo anatómico del extremo radicular sería el siguiente:

APICE: es la punta o extremo más distal de la raíz
APICE RADIOGRÁFICO: extremo de la raíz que vemos en la placa rx
CONSTRICCIÓN APICAL: zona de máxima estrechez del conducto pulpar
UNION CEMENTO-DENTINARIA: unión histológica cemento-dentina
FORAMEN APICAL: orificio (diámetro) de salida del tejido pulpar

Para tener una visión espacial clara de todos estos conceptos lo mejor es coger una manzana y quitarle el rabito, imaginando que lo que vemos en la zona donde se insertaba el rabo sería el límite de la pulpa y a partir de ese orificio ya sería periodonto.Viendo esta imagen es fácil comprender que si trabajamos en el ápice radiográfico estamos "fuera" del conducto. Una buena norma sería ajustar el cono de gutapercha entre 1-1.5 mm del ápice radiográfico, aunque con limas finas y con movimientos suaves limpiemos bien esta controvertida zona.

El dilema surge cuando la escuela tradicional o biológica nos dice que debemos trabajar con nuestras limas hasta la constricción apical ( que a veces coincide con la unión cemento-dentina , pero otras veces no) para asi solo tratar el cono pulpar y no lesionar el cono periodontal, cosa que dificultaría los procesos de reparación biológicos. Por otro lado, la escuela norteamericana (básicamente) nos dice que es muy difícil detectar la constricción y que ante el riesgo de poder dejar alguna bactería en esos milímetros finales(que podría reproducirse y cronificar la patología), lo mejor es trabajar hasta el ápice radiográfico, asegurándose así un porcentaje muy alto de éxitos.
La constricción apical se encuentra entre1-2 mm del ápice radiográfico y para intentar detectarla tenemos varios métodos: localizadores de ápice ( nosotros usamos el root ZX), sentido táctil, con una punta de papel (introducirla y sacarla y medir 1-2 mm antes de donde haya mancha de sangre) y la estimación de la radiografía pre-operatoria.

Un concepto relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #10) el foramen permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de líquido de irrigación y haciendo ligeros movimientos de impulsión-tracción. Al mantener el foramen libre de residuos y restos de dentina, evitamos los bloqueos y escalones y mejoramos mucho las molestias post-operatorias y la cicatrización. Se suelen usar estas limas en el momento de la re-capitulación (cuando volvemos a utilizar limas más finas para intentar desbloquear el conducto de posibles restos), y de manera intencional se sobrepasa el límite apical (son limas muy finas que no lesionan el periodonto)

 

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:


La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas pueden ser usadas manualmente o mecánicamente. Entre las limas más utilizadas manualmente podemos destacar 3 tipos : Limas K, Limas Hedstroem y Ensanchadores.

ENSANCHADORES: se utilizan solo rotándolas y amplían el conducto
HEDSTROEM: se usan solo con impulsión-tracción y raspando las paredes
LIMAS: sirven para limar y además ensanchar.

Dentro de las limas manuales podemos distinguir entre normales y flexibles. Estas últimas nos permiten adaptarnos mejor a las curvaturas del conducto, pero "liman menos" que las que son más rígidas. Las rígidas son muy útiles para desobturar conductos, intentar pasar escalones,etc...
La oferta de aparatos que nos permiten limar mecánicamente es muy variada: ligth speed, profile, Hero, limas GT de Buchanan,protaper de Ruddle, etc... La filosofía de su uso consiste en emplearlas en unos micromotores eléctricos especiales, que consiguen mantener unas velocidades de rotación muy bajas (150-300 rpm) y lo que es más importante, constantes. Estos aparatos disponen de diferentes torques que podemos ajustar y anti-torque ( cuando la lima esta girando en un sentido y encuentra un obstáculo, se detiene, y gira en sentido contrario para intentar "desenrollar" las espiras de la lima)
Son sistemas que emplean limas mucho más caras y además requieren un entrenamiento previo extra-oral para minimizar el riesgo de fractura de las mismas. Son cómodos pues descansan a los fatigados pulgar e índice de la mano con que trabajemos, pero en conducto muy estrechos o en molares con pobre acceso su utilización es un poco complicada.
Buchanan insiste mucho en que las preparaciones manuales fallan por lo que él llama "shape anémico" del tercio medio de los conductos (se lima poco en esta zona del conducto). Para él, utilizar las gattes-gliden supone un "verdadero suplicio", pues dice que son muy rígidas y tienen mucha posibilidad de hacer falsas vias, pues su punta es activa. Un limado "anémico" en esta zona del conducto es muy perjudicial, pues no dejamos que el hipoclorito llegue bien a la zona apical, dificultamos mucho el acceso directo al ápice, más posibilidad de hacer perforaciones en cinta (strip perforations), dificultad para la obturación posterior,etc...
Después de la apertura, el limado ("clean and shape"- limpiar y dar forma) es lo más importante, de tal modo que si no lo hacemos correctamente nuestra obturación nunca podrá ser óptima.


SECADO DE LOS CONDUCTOS:

Una vez acabados nuestros procedimientos de limpieza y conformación de los conductos llega el momento de obturarlos tridimensionalmente. Paso previo a la obturación es el secado de los conductos. Si esto no lo hacemos correctamente el cemento de conductos que usemos no fraguará, y como conclusión, la misión que tiene de obturar los pequeños espacios que la gutapercha no pueda sellar (estoy hablando de la técnica de condensación lateral), no se cumplirá, quedando estas zonas sin obturar y por tanto disponibles para el crecimiento bacteriano.
Las puntas absorbentes de papel las encontramos en el mercado con la misma estandarización que las limas y las gutaperchas, luego no resulta muy complicado , si hemos escogido como lima apical un 30, secar con una punta de papel del 30 y obturar con una guta del 30.
El chorro de aire del equipo sólo nos va a secar la cámara y los 2-3 primeros milímetros del conducto, pero es impensable que nos seque toda la raíz hasta el ápice. Mucho ojo con los enfisemas que son mucho más frecuentes de lo que parecen. En estos casos de paso de alguna burbuja de aire hacia tejidos profundos el paciente nota una molesta sensación de "burbujitas de gas" por debajo de la piel y si presionamos hay una fuerte sensación de crepitación. En los libros pone que hay que tranquilizar al paciente y recetar una semana de antibióticos.
En casos de exhudación profusa ("dientes llorones de Weine") que no pueda ser contenida Buchanan recomienda rellenar los conductos con hidróxido de calcio, poner una obturación provisional, recetar antibióticos y citar al paciente una semana después.

CEMENTO DE CONDUCTOS:

El diccionario define el cemento como la sustancia capaz de unir entre si dos materiales sólidos o semi-sólidos. En el caso de la endodoncia el cemento sellador lo que hace es ocupar los pequeños espacios que quedan entre la gutapercha utilizada para obturar los conductos y los pequeños recovecos presentes en los mismos. Es una parte fundamental de la obturación, pues sin él esos pequeños espacios vacíos constituirían zonas de reproducción bacteriana.
Se han venido utilizando muchos tipos de cemento a lo largo de la historia, y el ideal sería aquel que cumpliese los conocidos criterios de Grossman.
La endometasona y el cemento N2 de Sargenti tuvieron un largo periodo de aceptación pero actualmente son poco recomendados. La endometasona contiene formaldehído en su composición, consiguiendo así una fijación inicial de los tejidos periapicales que disminuye los síntomas y da una cierta sensación de seguridad al doctor. Pero al cabo del tiempo estos tejidos fijados se necrosan apareciendo los problemas.
El cemento más recomendado y usado actualmente es el AH-26 y el más moderno AH-Plus. Son cementos con base de resina y con una correcta manipulación de los mismos podemos obtener resultados muy aceptables.
El cemento de conductos tiene unas particularidades que lo diferencian del resto de cementos usado en odontología: mayor tiempo de fraguado, capacidad para resistir su disolución, posibilidad de fraguar en un ambiente semi-húmedo y caliente (interior del conducto),etc...
Para la técnica de condensación vertical de gutapercha caliente se recomienda el cemento de kerr: Pulp Canal Sealer EWT (extended working time - tiempo de trabajo extendido).


TECNICAS DE OBTURACIÓN:

La más utilizada en el mundo es la técnica de condensación lateral, que consiste en colocar una punta de gutapercha que tenga la misma medida en la punta que la última lima que hayamos usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurna con cemento, se coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango ) o digital (los que son como una lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturando con puntas de gutapercha auxiliares. Asi sucesivamente hasta conseguir una obturación densa y tridimensional del conducto.
Actualmente existen otras técnicas empleadas por menos endodoncistas pero con resultados bastante satisfactorios. Una de ellas es la técnica de condensación vertical , descrita por el doctor Herbert Schilder y modificada después por otros dentistas. En esta técnica usamos un único cono de gutapercha no estandarizado ( tienen una estandarización diferente a los números ISO) que ajustamos apicalmente. Consta de dos fases: una inicial llamada "down-pack" (relleno hacia abajo) en la que obturamos los 4-5 mm apicales y otra llamada "back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellenamos el resto del conducto. Aquí entran las variaciones de la técnica dependiendo de los aparatos que utilicemos para su realización: System B de Buchanan, Touch and Heat, Obtura II,etc... Es una técnica más compleja que la técnica lateral y exige una preparación más extensa de la dentina radicular, lo que según sus detractores podría llevar a un aumento del número de fracturas verticales (por la mayor debilidad de las paredes). Es una técnica que requiere un aprendizaje, pero que una vez dominada es bastante rápida y cómoda de hacer.
Por otro lado, el tercer tipo de técnica sería aquel que engloba los sistemas de vástagos recubiertos de gutapercha que se pre-calientan en unos hornos especiales diseñados para tal efecto. El Termafill de Ben Johnson es el más representativo dentro de esta técnica de obturación.
Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unión gutapercha y cemento debe quedar confinada al interior del conducto y no deben quedar restos en la cámara pulpar que podrían dar lugar a desagradables tinciones posteriores..
La cámara pulpar debe limpiarse con una algodón empapado con alcohol para deshacer cualquier posible resto de cemento sellador que pudiera quedar.

 

OBTURACIÓN PROVISIONAL:

Varios estudios han señalado la importancia que tiene la obturación provisional que se coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta la reconstrucción definitiva del diente. En ocasiones se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones el fracaso de alguna endodoncia por filtración por via coronal.
En casos de terapias multisesiones la obturación provisional es muy importante para prevenir la contaminación entre citas.
En la clínica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso y por su efectividad en el sellado. Alternativas serían el IRM (muy incómodo de quitar e incompatible con el composite ) y el fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avisa que va a tardar en hacerse la reconstrucción).

 

EL RETO DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA VERTICAL:

Este tipo de fracturas completas acaban con el diente en el cubo de la basura. Son casos bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende bien qué ocurre. Siempre que veamos una fístula en una endodoncia que este bien de longitud y relleno, y el paciente refiera dolor a la masticación en esa zona, deberemos ponernos alertas: fractura vertical en la mayoría de las ocasiones. Lo que nos suele confirmar el diagnóstico es la imagen radiográfica, pues suele aparecer una imagen oscura en forma de lágrima o de "jota" que engloba la raíz fracturada. Si sondamos periodontalmente alrededor del diente notaremos que en un punto hay una pérdida profunda de inserción. Con un poco de experiencia mejora bastante el diagnóstico de estas lesiones irreversibles. Conviene tener en la consulta alguna imagen clínica de una de estas fracturas o incluso alguna muela con una problemática similar,para poder enseñársela al paciente y explicarle el problema.
Muchas veces al abrir la cámara pulpar de los molares vemos como en la pared mesial o distal hay una línea fina (fisura o crack) y que puede ser el inicio de una de estas fracturas completas. Debemos advertir al paciente para ponerlo sobreaviso de acontecimientos futuros.
La fractura vertical no es un fracaso de una endodoncia y puede ocurrir en pacientes con un diente con una corona. Mucho ojo con no detectarlas, pues si estamos ante una de ellas y re-endodonciamos el diente no va a servir de mucho.
Si vemos una placa de una mala endodoncia con un área periapical alrededor de una raíz pensaremos primero en la defectuosa endodoncia y no en una posible fractura (que podría existir también).
Si tenemos dudas una manera de intentar un diagnóstico es dar al paciente Augmentine 500 mg durante una semana. Si desaparecen las molestias podemos sospechar que hay infección en el conducto y deberemos intentar un re-tratamiento. Si no lo hacen deberíamos sospechar que hay una fractura vertical.

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