«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия




Скачать 329.63 Kb.
Название«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
страница1/3
Дженина Ольга Вадимовна
Дата конвертации22.12.2012
Размер329.63 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3


На правах рукописи

Дженина Ольга Вадимовна

«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных»,

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАМН и РАН, профессор Савельев

Виктор Сергеевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко

Юрий Михайлович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
доктор медицинских наук, профессор Золкин

Владимир Николаевич

Российский Государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «19» января 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «16» декабря 2008 года


Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПГ – ангиопульмонография

АТ III – антитромбин III

АФС – антифосфолипидный синдром

МГТФР – метилентетрагидрофолатредуктаза

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НПВ – нижняя полая вена

НФГ – нефракционированный гепарин

РИКГ – ретроградная илиокавография

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочных артерий

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование

ХВН – хроническая венозная недостаточность

СЕАР – классификация хронических заболеваний вен с учётом клинических(Clinical), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) признаков и характера патофизиологических (Pathophysiological) расстройств


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы

Венозные тромбоэмболические осложнения имеют огромное значение в акушерской практике. На фоне беременности складывается целый комплекс предпосылок для развития тромбозов магистральных вен. В результате частота тромбоэмболических осложнений во время беременности составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению.

В настоящее время лёгочная эмболия выступает в качестве одной из ведущих причин материнской смертности в странах Западной Европы и Северной Америки, хотя ещё в 80-е гг. ХХ века лидировали гестозы, сепсис и кровотечения. В России ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5–6,3% от общего числа летальных исходов среди беременных и родильниц. Такое увеличение доли венозных тромбоэмболических осложнений беременности и родов в структуре материнской летальности связано как с ростом заболеваемости в популяции в целом, так и с улучшением их диагностики.

Наряду с этим, даже если удаётся избежать летального исхода у больных, перенесших тромбоз магистральных вен, в последующем в значительной доле случаев формируются признаки ХВН, в том числе и в виде тяжёлых форм. Значительное снижение качества жизни отмечается в не менее 35% случаев, а у ряда больных приводит к инвалидности. Последнее представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку беременные и роженицы относятся к пациентам трудоспособного возраста.

В настоящее время не существует отраслевого стандарта ведения беременных с тромбозом в системе нижней полой вены. Уже на этапе диагностики острого венозного тромбоза клиницисты сталкиваются с разнообразными проблемами, связанными с использованием инструментальных методов и трактовки полученных результатов. Сам факт беременности часто служит противопоказанием к использованию инвазивных методик, снижает их чувствительность и, следовательно, достоверность результатов исследования. При лечении данной категории больных многие врачи зачастую избегают использования не только активной хирургической тактики, но и антикоагулянтной терапии. Применение немедикаментозных методов улучшения кровотока (эластическая компрессия нижних конечностей) нередко ограничивается временем пребывания беременных в стационаре, а антикоагулянтная профилактика в группах высокого риска зачастую неадекватна либо из-за несоответствия дозировок препаратов, либо из-за её преждевременного завершения.

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение беременных с тромбоэмболическими осложнениями способны привести не только к ухудшению акушерской ситуации вплоть до прерывания беременности, но и летальному исходу. В посттромботическом периоде сохраняется угроза рецидива тромбоза и лёгочной эмболии. Учитывая, что данная категория больных – молодые женщины, крайне важно предотвратить развитие тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, снижающих качество жизни, усложняющих социальную адаптацию и приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте.
Цель работы

Целью исследования является разработка оптимальной тактики обследования и лечения тромбозов в системе нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.

Нами были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать алгоритм диагностики венозных тромбозов у беременных.

  2. Обосновать выбор оптимального способа лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.

  3. Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения острых флеботромбозов, дальнейшее течение и исход беременности после оперативного вмешательства.

  4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты консервативного лечения острых флеботромбозов, течение и исход беременности на фоне длительной антикоагулянтной терапии.

  5. Разработать алгоритм лечения венозных тромбозов у беременных.


Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики острого венозного тромбоза у беременных в зависимости от степени зрелости плода. На основе данного алгоритма обоснован выбор тактики лечения тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Проведён анализ различных методов лечения ТГВ и способов профилактики ТЭЛА у беременных. Сформулированы показания к хирургическому лечению венозных тромбозов в зависимости от гестационного срока. Определена длительность антикоагулянтной терапии в остром периоде и тактика профилактики ретромбоза во время беременности и в послеродовом периоде.

Проанализировано течение посттромбофлебитического периода, особенности клинических проявлений ХВН у этой категории больных, динамика изменений глубокого сосудистого русла. Произведена оценка качества жизни женщин, перенесших тромбоэмболические осложнения во время беременности.
Практическая значимость

Результаты исследования направлены на предупреждение летальности и снижение инвалидизации молодых женщин при развитии тромбоэмболических осложнений беременности. Своевременное и адекватное лечение этих осложнений снижает экономические, физические и моральные затраты на преодоление последствий флеботромбозов и лёгочной эмболии. Повышение качества жизни пациенток работоспособного возраста позволяет им продолжить свою профессиональную деятельность и сохранить высокую социальную активность.

На основании клинических наблюдений и данных инструментальных исследований даны практические рекомендации по тактике диагностики и лечения беременных пациенток с тромботическим поражением в системе нижней полой вены.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. При выборе диагностической и лечебной тактики необходимо учитывать гестационный срок, жизнеспособность и степень доношенности плода.

  2. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет решать задачи, необходимые для выбора тактики лечения в I, II триместре и у большинства больных в III триместре.

  3. Пликация НПВ из мини-доступа является щадящим и технически выполнимым методом профилактики лёгочной эмболии у беременных.

  4. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА во время беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на развитие плода и, как правило, не осложняет дальнейшее течение беременности.

  5. После перенесённого флеботромбоза на протяжении всей оставшейся беременности сохраняются факторы риска тромбообразования, в связи с чем необходима длительная, до родоразрешения и в раннем послеродовом периоде, антикоагулянтная профилактика рецидива венозного тромбоза.

  6. Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для лечения и длительной профилактики ретромбоза во время беременности в связи с малым количеством осложнений у матери и отсутствием влияния на развивающийся плод.

  7. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА не оказывает выраженного отрицательного влияния на флебогемодинамику и не утяжеляет степень ХВН в отдалённом периоде.

  8. Предлагаемые хирургические и терапевтические методы предотвращения ТЭЛА и лечения тромбоза не оказывают негативного влияния на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.


Внедрение

Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений и родильного дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.
Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на III съезде МОО «Общества ядерной медицины», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 21-24 июня 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Ростов, 2005г.), IV съезде Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», (Ростов-на-Дону, 28-29 ноября 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30–31 мая 2007).
Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них – 3 статьи в центральной медицинской печати, 4 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 163 источника (32 отечественных и 131 зарубежный). Изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 5 схемами, 48 рисунками и 19 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика клинических наблюдений и

методов исследования.

В работе представлены результаты обследования и лечения 151 беременной с тромбоэмболическими осложнениями, наблюдавшихся в хирургических отделениях и родильном доме ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы в период с 1996 по 2006 г.

У 100 беременных диагностирован ТГВ, из них у 15 венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией лёгочных артерий. Массивная ТЭЛА (индекс Миллера >16 баллов) диагностирована в 6 наблюдениях. В остальных случаях выявлена тромбоэмболия долевых и сегментарных лёгочных артерий. С тромботическим поражением поверхностных вен поступила 51 больная. Возраст беременных составил от 15 до 43 лет, в среднем 29±1,8 лет. Срок беременности – от 5 до 40 недель, в среднем 27±2,3 недель.

В I триместре беременности венозный тромбоз наблюдался в 15,2%, во II триместре – в 15,9%, в III триместре – в 68,9% случаев. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения беременности отмечались у женщин в возрасте от 26 до 35 лет в III триместре.

Настоящая беременность являлась первой в 57 наблюдениях (37,7%), у 62 (41,1%) имелись роды в анамнезе. В остальных 32 (21,2%) случаях у женщин были предшествующие беременности, которые родами не завершились.

Среди пациенток с выявленной тромбофилией наиболее часто встречался АФС (7 больных) и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР (7 больных). Дефицит протромбина С обнаружен у 1-ой, гипергомоцистеинемия – у 2-х больных. Сочетанная форма тромбофилии выявлена в 3 наблюдениях: мутация Лейдена и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР – 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и гипергомоцистеинемия – 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и дефицит протеина С – 1.

Фоном для развития тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей у 38 беременных явилась варикозная болезнь, при этом у 9 из них варикозное расширение подкожных вен сформировалось в течение настоящей беременности.

Давность заболевания варьировала в широких пределах. Более чем у половины пациенток (57%) давность заболевания превышала 3-е суток.

Локализация тромботического поражения в большинстве случаев была левосторонней. Характер распространения тромбоза в глубоких венах был восходящим у 26 больных, нисходящим – у 74. Тромбофлебит в системе v.s.magna диагностирован у 46 беременных, в системе v.s.parva – у 3, вне систем v.s.magna/v.s.parva (подкожная магистраль самостоятельно впадала в общую бедренную вену) – у 2 пациенток.

В качестве методов инструментальной диагностики использовались УЗАС, РИКГ, АПГ и радиоизотопная флебосцинтиграфия.

Все беременные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (100 человек) получали антикоагулянтную терапию нефракционированным и/или низкомолекулярными (эноксапарин, надропарин) гепаринами с целью предотвращения прогрессирования тромбоза. В этой группе 44 пациенткам была проведена хирургическая профилактика ТЭЛА. Большинству больных выполнена парциальная окклюзия НПВ.

В группе больных с тромботическим поражением поверхностных вен (51 беременная) выделены больные, получавшие только консервативное лечение (30 человек) и перенесшие оперативное вмешательство с целью профилактики распространения тромбоза на глубокие вены – кроссэктомию (21 человек). В ряде случаев дополнительно проводилась антикоагулянтная профилактика ТГВ, связанная с наличием сопутствующей посттромботической болезни (5 больных) и врождённой ангиодисплазии (1 больная).
Результаты и их обсуждение

Диагностика острых венозных тромбозов у беременных

У 100 беременных с клинической картиной тромбоза глубоких вен в качестве основного диагностического метода использовали УЗАС. Оно было выполнено практически всем больным. Исключение составили три беременные, поступившие с клинической картиной илиофеморального флеботромбоза на сроках 33, 38 и 40 недель. В этих случаях, с учётом тяжести состояния и матери, и плода, потребовалось экстренное вмешательство без уточнения топического диагноза.

Ультразвуковое исследование выявило поражение илиокавального сегмента у 85 женщин и бедренно-подколенного – у 9. У трёх беременных наблюдался билатеральный тромбоз с поражением илиокавального сегмента одной конечности и бедренно-подколенного другой. Верхушка тромба носила окклюзивный характер у 46% больных, эмболоопасный – у 21%, а в 25% не была визуализирована. В качестве первичного обследования выполнено 7 РИКГ, с целью дообследования – 15. В 6 случаях РИКГ оказались неинформативными и характер верхушки тромба определить не удалось (пациентки находились на III триместре беременности). В трёх случаях источник ТЭЛА при обследовании визуализирован не был.

Анализ результатов инструментального обследования беременных с тромботическим поражением глубокой венозной системы показал, что наиболее часто (более 50%) выявляли тромбоз окклюзивного характера, как правило, илиокавального сегмента. При этом на III триместре беременности доля окклюзивных тромбозов возрастает и составляет 51,8% наблюдений. Удельный вес флотирующих тромбов, напротив, наиболее высок в I триместре, где они составляют 66,7% наблюдений. Из этого можно сделать важный практический вывод: при беременности малых сроков эмболоопасность венозного тромбоза максимальна.

Анализ информативности использованных методов инструментальной диагностики показал, что в I и II триместрах беременности у всех больных в результате обследования определён характер верхушки тромба (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты инструментального обследования беременных с ТГВ (n=93*)

Метод иссле-дова-ния

Срок беременности
Характер верхушки

I триместр

II

триместр

III

триместр


Итого

УЗАС

Эмболоопасный

10

8

3

21

Неэмболоопасный

6

10

30

46

Не визуализирована верхушка

3

-

22

25

РИКГ

Эмболоопасный

4

-

3

7

Неэмболоопасный

-

-

9

9

Не визуализирована верхушка

-

-

6

6

Всего исследований

23

18

73

114**
  1   2   3

Похожие:

«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconТактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия

«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconРеконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в фгоу впо «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» мо РФ
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconХирургия расслоения аорты 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
Актуальность проблемы. Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью...
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconИнформация от 15 июля 2010 г. Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»
Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconСовременная концепция хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов (14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия)
Диссертация выполнена в Научном Центре Сердечно–сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева рамн
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconАмпутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
...
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconСовершенствование хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в Научно-исследовательской лаборатории хирургии пороков и ишемической болезни сердца Федерального Государственного...
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconТоракальное отделение Медицинского Центра Эдит Вольфсон. Торакальная хирургия
Начиная своё развитие с середины прошлого века как туберкулёзная хирургия, на сегодняшний день торакальная хирургия в целом, как...
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconРезультаты использования хирургических методов в диагностике и лечении экссудативных перикардитов неясной этиологии 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в Московском городском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (директор...
«Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных», 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия iconПатогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 17 хирургия
Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Разместите кнопку на своём сайте:
kk.convdocs.org



База данных защищена авторским правом ©kk.convdocs.org 2012-2017
обратиться к администрации
kk.convdocs.org
Главная страница